* označuje povinné položky

Přihláška nároků na náhradu z Garančního fondu obchodníků s cennými papíry

Pokud vidíte toto pole, nevyplňujte jej, jedná se o ochranu proti spamu:

V právní věci obchodníka s cennými papíry

Obchodník

Název *  

dále jen „obchodník“

Zákazník

1.Titul
Jméno *
Příjmení *
Obchodní jméno
2.Rodné číslo nebo IČO * /
IČO
3.Trvale bytem *Ulice a č.p. *
Město *
PSČ *
Stát *
4.Korespondenční adresa (pokud se liší od trvalé)Ulice a č.p.
Město
PSČ
Stát
5.Zastoupený Titul
Jméno
Příjmení
Obchodní jméno
Rodné číslo nebo IČO  /
IČO
6.Vyčíslení hodnoty zákaznického majetku, za nějž zákazník od Fondu požaduje náhradu, po odečtení případných závazků zákazníka vůči obchodníkovi * Kč
7.Výše závazku zákazníka vůči obchodníkovi (charakter závazku a den vzniku je uveden v bodě 12)  Kč
8.Zákazníci, s nimiž má zákazník spolumajitelský podíl
+ přidat podílníka
9.E-mail *
10.Telefon *
11.Číslo účtu
(pro úhradu) *
Číslo účtu -
Kód banky
12.Případné další důležité skutečnosti

13. Čestné prohlášení
Prohlašuji že nepatřím mezi osoby uvedené v ustanovení §130 odst. 4 zákona č. 256/2004 Sb., o podnikání na kapitálovém trhu, ani jsem pohledávku za obchodníkem od takové osoby přímo ani nepřímo nezískal.
Dále prohlašuji, že všechny výše uvedené údaje jsou pravdivé.

všechny údaje jsou pravdivé